A apresentação pélvica é uma variante da situação ou posição longitudinal do feto onde o polo pélvico (bumbum) é o primeiro que se apresenta na bacia materna. A incidência diminui conforme a gravidez evolui até o termo (período de 37 a 42 semanas). Com 28 semanas, 25% dos bebês estão em apresentação pélvica; com 32 semanas, 7%; e após 36 semanas, 3 a 4%.
Na maioria das vezes não há uma causa aparente para a apresentação pélvica, porém, alguns fatores maternos ou fetais podem contribuir para sua ocorrência.
Fatores maternos: qualquer causa de redução do espaço superior ou inferior do útero, como a presença de tumores (miomas por exemplo), implantação cornual da placenta, anomalias uterinas e pelve reduzida.
Fatores fetais: oligoâmnio (pouco líquido, que dificulta a rotação do bebê), polidrâmnio (muito líquido, que aumenta a mobilidade fetal e o risco de trabalho de parto prematuro), anomalias fetais, placenta prévia (que cobre o colo do útero), cordão curto ou enrolado (dificultando a rotação para a apresentação cefálica), gestação múltipla e atitude fetal com as pernas esticadas em direção à cabeça (pélvico incompleto modo de nádegas).
A VCE é um procedimento que vem ressurgindo nos últimos 15 anos devido aos trabalhos que comprovaram sua segurança e sua taxa de sucesso elevada.
O que é a VCE?
A VCE é uma manobra que consiste em deixar em apresentação cefálica (de cabeça pra baixo) um bebê que estava em apresentação pélvica (sentado) ou transversa (atravessado) na gravidez próxima ao termo (nono mês), aumentando as chances de um parto normal de um bebê cefálico.
Por que fazer?
A taxa de versão espontânea em nulíparas (mulheres que nunca pariram) após 36 sem é de 8% e a taxa de sucesso de VCE no termo é de 30 a 80% (média de 58%).
Ela reduz pela metade o número de bebês não cefálicos no termo e aumenta a possibilidade de um parto normal (1).
Porém, mesmo nos casos de VCE bem-sucedida, o índice de cesárea é de 2 a 3 vezes maior do que em mulheres com bebês em apresentação cefálica espontânea no termo. Estas cesáreas acabam ocorrendo devido a dificuldade na descida da cabeça ou por alterações na frequência cardíaca fetal (2).
Bebês submetidos a uma VCE no termo têm uma chance de 5% de voltar à apresentação pélvica.
A taxa de sucesso de VCE foi de 58% de acordo com uma revisão sistemática de 2008 incluindo 84 estudos com 12.955 VCEs a termo (3). Nesse estudo, os fatores que influenciaram nas taxas de sucesso foram:
- Apresentação não longitudinal (bebê atravessado ou oblíquo)
- Raça negra (tendência da apresentação fetal permanecer alta até o início do trabalho de parto)
- Placenta com implantação posterior
- Índice de líquido amniótico maior que 10 cm
- Apresentação pélvica completa
E os fatores que dificultaram foram:
- Nuliparidade (primeira gestação)
- Placenta com implantação anterior, lateral ou cornual
- Diminuição do líquido amniótico ou bolsa rota
- Baixo peso ao nascimento
- Pelve fetal insinuada (encaixada) na pelve materna
- Obesidade
- Útero tenso
- Cabeça fetal não palpável
- Apresentação pélvica incompleta
- Espessura miometrial fina
Riscos do procedimento
A pequena incidência de riscos e complicações relacionadas ao procedimento devem ser ponderadas em relação ao risco de uma apresentação pélvica persistente, incluindo risco de prolapso de cordão, provável cesárea e complicações de um parto pélvico (tanto vaginal quanto por cesárea).
A cesárea está relacionada a bem descritos riscos maternos e fetais, como taquipneia transitória do recém-nascido e trauma no parto.
Mesmo em casos de cesárea programada, complicações podem ocorrer, como o desencadeamento espontâneo de um trabalho de parto com evolução rápida e de um parto vaginal pélvico acidental.
Nesta mesma revisão sistemática citada acima, eventos adversos sérios que ocorreram após VCE, não necessariamente relacionados a VCE, foram infrequentes, justificando a recomendação de sua realização.
Esta metanálise tem muitas limitações, pois os estudos tinham diferenças em relação ao desenho, população, técnica do procedimento e averiguação dos resultados.
Alternativas da VCE
- Conduta expectante (não fazer nada)
- Manobras posturais para facilitar a versão espontânea – SAIBA MAIS AQUI
- Moxabustão
- Acupuntura
Contra-indicações
Não há um consenso sobre as contra-indicações, mas baseado em opinião de especialistas, a VCE é contra-indicada nas seguintes situações:
Contra-indicações absolutas
- Indicação de cesárea independente da apresentação fetal (por exemplo placenta prévia)
- Oligoâmnio severo ou membranas rotas
- Cardiotocografia não tranquilizadora
- Cabeça fetal hiperextendida
- Anomalia fetal ou uterina significante (hidrocefalia, útero septado)
- Descolamento de placenta
- Gestação múltipla (porém pode ser considerada para segundo gemelar durante o parto)
Contra-indicações relativas
- Hipertensão materna
- Obesidade materna
- Restrição de crescimento fetal
- Diminuição de líquido amniótico
- Cesárea prévia (poucos dados para concluir se a VCE favoreceria nesses casos)
Pré-requisitos do procedimento
- Ultrassom recente para confirmar a apresentação fetal, posição da placenta, volume de líquido amniótico e presença de malformação fetal ou uterina
- Documentação do bem-estar fetal antes da tentativa de VCE
- Consentimento informado incluindo:
- Por que o procedimento está sendo realizado
- Riscos, benefícios e alternativas
- Informação sobre o desconforto relacionado ao procedimento (pela manipulação da musculatura reto abdominal e ligamentos maternos)
- Riscos dos medicamentos que podem ser utilizados: tocolíticos, anestesia peridural ou raquidiana, imunoglobulina em casos de gestantes com tipo sanguíneo RH negativo
- Taxa de sucesso: 58% na revisão sistemática de 2008 com 13.000 procedimentos no termo
- Pequena chance do bebê desvirar e retornar à apresentação pélvica (4%)
- Planejamento do que fazer em caso de sucesso (indução ou alta hospitalar) ou insucesso (cesárea, nova tentativa, aguardar o início espontâneo do trabalho de parto) da VCE
Melhor momento para fazer
Existem alguns trabalhos envolvendo a VCE entre 34 e 36 semanas, mas apesar da redução da incidência de apresentação não cefálica no termo, não houve redução no índice de cesárea, sendo inconclusivos em relação ao aumento do risco de trabalho de parto prematuro.
A maioria dos guidelines das sociedades de obstetrícia oferecem para gestantes que já completaram 36-37 semanas de gravidez e que não tenham contra-indicação para o procedimento. Em caso de apresentação oblíqua ou transversa, usualmente é oferecido com 39 semanas.
As vantagens da realização próxima ao termo são o maior índice de sucesso, menor chance de reversão e o feto estar mais maduro em caso de ser necessária uma cesárea de urgência. Não há nenhuma contra-indicação específica nem limite de idade gestacional para realização de VCE após a DPP, mas dados são escassos.
VCE durante o trabalho de parto
A VCE parece ser segura para mulheres em trabalho de parto com membranas íntegras e sem contra-indicações para o procedimento.
Os benefícios teóricos de realizar nesse momento são:
- Espera máxima pela versão espontânea
- As condições fetais podem ser monitorizadas continuamente do procedimento até o nascimento
- A cesárea pode ser realizada imediatamente
- Administração de imunoglobulina pode ser postergada até o conhecimento do tipo sanguíneo do recém-nascido, nas mães de tipo sanguíneo Rh negativo
As desvantagens são:
- Perder o melhor momento de realização de VCE se o polo pélvico se insinuar
- A bolsa pode se romper, inviabilizando o procedimento
- Pode ocorrer um trabalho de parto rápido
Como é realizada?
Deve ser realizada por um ou dois profissionais experientes e deve haver um acesso rápido para uma cesárea de emergência caso seja necessário. Não é necessário jejum nem acesso venoso devido à baixa taxa de complicação (salvo em casos com anestesia).
Utilizar técnicas auxiliares que aumentam a taxa de sucesso da VCE:
- Relaxamento uterino: terbutalina 0,25 mg via subcutanea 15 a 30 minutos antes do procedimento
- Relaxamento da musculatura abdominal: anestesia epidural ou raquidiana
- Outros: Estímulo vibro-acústico, amnioinfusão, hidratação, analgesia, hipnose
Técnica
- Mulher deitada confortavelmente sobre uma superfície firme
- Realização de uma cardiotocografia
- Confirmação da posição e apresentação fetal pela palpação
- Lubrificar abdome materno com gel de ultrassom ou vaselina para diminuir o atrito
- A pelve fetal é lentamente desencaixada da pelve materna inserindo as pontas dos dedos das mãos profundamente por trás da sínfise púbica materna para segurar a pelve fetal e elevá-la acima do promontório sacral. Uma vez a pelve desencaixada, mais pressão é aplicada no polo cefálico, para manter a flexão do mesmo
- A cambalhota pode ser feita para frente ou para trás
- Com uma das mãos, guia-se o polo pélvico em um sentido e o polo cefálico com a outra mão no sentido contrário. Leve movimento de vai e vem entre as duas mãos pode ajudar a promover a circulação fetal, mas em geral, a pressão sobre o feto deve ser lenta e constante
- A frequência cardíaca fetal é auscultada a cada dois minutos, com interrupção do processo em caso de queda na frequência
- Se a VCE é mal-sucedida após cinco minutos de tentativas, dar uma pausa de cerca de dois minutos antes de fazer outra tentativa. Evitar fazer mais de quatro tentativas em uma sessão
Após o procedimento, monitorizar o bebê com cardiotocografia (pois são comuns padrões não reativos de traçado refletindo uma resposta fetal transitória ao stress) por 20 a 40 minutos após o procedimento e administrar de imunoglobulina anti Rh nas gestantes Rh negativo.
Evitar indução imediata, a não ser em casos de VCE de bebês transversos ou oblíquos, que tem maiores chances de reversão e que por esse motivo são realizadas após 39 semanas.
Em caso de insucesso da VCE, pode ser tentado novamente após um ou mais dias.
Referências bibliográficas
- External cephalic version for breech presentation at term. Hofmeyr GJ, Kulier R, Cochrane Database Syst Rev. 2012;10:CD000083
- Cesarean delivery after successful external cephalic version of breech presentation at term: a comparative study. Vézina Y, Bujold E, Varin J, Marquette GP, Boucher M, Am JObstet Gynecol. 2004;190(3):763
- External cephalic version-related risks: a meta-analysis. Grootscholten K, Kok M, Oei SG, Mol BW, van der Post JA, Obstet Gynecol. 2008;112(5):1143
- External Cephalic Version. ANDREW S. COCO, M.D., M.S., and STEPHANIE D. SILVERMAN, M.D., Lancaster General Hospital, Lancaster, Pennsylvania. Am Fam Physician. 1998 Sep 1;58(3):731-738. Link: http://www.aafp.org/afp/1998/0901/ p731.html
- External cephalic version and reducing the incidence of breech presentation. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. UK: Green Top Guideline No.20a; December 2006 (Reviewed 2010). Link: https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gt20aexternalcephalicversion.pdf
